【解读】城乡居民基本医疗和大病保险实施细则政策解读

为了完善合肥市基本医疗保险制度，保障广大参保居民在发生疾病时享有基本医疗和大病保障待遇，减轻参保居民医疗费用负担，根据省相关文件精神，结合我市实际制定了《合肥市城乡居民基本医疗保险和大病保险实施细则》（以下简称《实施细则》）。

一、背景依据

（一）制定背景。2018年，按照省政府要求，我市整合了城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。按照“六统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）原则，出台了《合肥市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》《合肥市城乡居民大病保险暂行办法》，有效期到2019年12月31日，鉴于原城乡居民基本医保、大病保险办法有效期已过，需要重新制订《实施细则》。

（二）制定依据。《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号）。

二、目标任务

（一）政策目标。建立以收定支、保障水平与经济社会发展相适应、公平高效的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，切实减轻参保居民医疗费用负担。

（二）主要任务。结合我市实际，根据居民医保基金收支情况，保持医疗保障待遇基本稳定、制度可持续前提下，不断完善提高城乡居民医疗保障待遇，明确居民参保缴费、基本医疗保险待遇、大病保险待遇、就医服务管理、基金管理和经办管理等具体规定。

三、主要内容

（一）参保对象。包括四类人群：本市户籍的城乡居民；办理了居住证，在原籍未参加基本医疗保险的人员和其未成年子女；各类在校学生；随在本市工作外籍专家共同生活的未成年子女。不能在集中参保期参保的五类人员，可以补办参加城乡居民医保。

（二）参保时间和办法。居民医保按年缴费，每年9月1日至12月31日为集中参保期。上年已参保居民，可以“合肥医保”微信公众号办理参保登记和缴费。上年未在本市参保的人员，需要到户籍地（居住地）社（村）居委，现场办理登记缴费。新生儿在户籍所在地或监护人居住地街道（乡镇）办理补参保手续；其他符合补参保规定人员在市、县（市）医保经办机构办理补参保手续。

（三）特殊人群参保的补助规定。城乡医疗救助资金对特困供养人员、社会散居孤儿、最低生活保障对象、建档立卡贫困人口和计划生育特殊家庭父母等人员参保个人缴费部分，按规定给予全额或定额补助。

（四）享受待遇规定。参保次年的1月1日至12月31日为待遇享受期，可以享受门诊、住院、大病保险及其他补助待遇，一个年度内，居民医保基金最高支付限额为30万元/人。除三个月内补参保的婴儿、持卡精神障碍患者外，补参保人员均自补参保之日起享受相关待遇。

（五）本地住院待遇。参保居民在市内协议医疗机构住院实行在院直接结算。起付线以上、年度支付限额以下政策范围内的医疗费用，医保基金按规定比例给予报销。

一级及以下医疗机构起付线200元、报销比例90%，二级和县级医疗机构起付线500元、报销比例85%，三级（市属）医疗机构起付线700元、报销比例80%，三级（省属）医疗机构起付线1000元、报销比例75%。保底报销（不含住院起付线）比例为45%。不通过县级医院转诊或不符合转诊条件（非重大疾病或疑难杂症）在市级、省级医院住院治疗的，起付线增加1倍、基金支付比例分别降低5个、10个百分点（急诊抢救除外）。

（六）异地住院待遇。转诊到到省内市外住院治疗的，按照市内医疗机构类别起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过10000元），报销比例为60%，未办理转诊手续的报销比例为50%。

（七）住院减免规定。参保学生和18周岁以下居民住院实行起付线减半；恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊疾病患者，在同一医疗机构住院的，一个参保年度内只设置一次起付线；双向转诊的，免除上转首次及下转第二次住院起付线等措施。

（八）普通门诊。居民在参保地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）发生的门诊可报销费用，按照60%比例报销，单次封顶分别为50元、20元，年度封顶100元/人。

（九）大额普通门诊。居民在二级及以上医疗机构普通门诊（不含慢性病门诊）发生的政策范围内医药费用，单次达到200元且年度累计超过500元的，超过部分医保基金按照60%比例支付，年度累计最高支付2000元/人。

（十）慢性病门诊。参保居民可以享受56种门诊慢性病待遇。具体办法另行规定。

（十一）大学生保障待遇。高校大学生门诊按照50元/人由学校包干使用，由所在学校负责报销。大学生异地就医由高校负责办理备案手续，放假、休学、外出社会实践活动等发生的异地就医费用，按本市相应标准和规定支付。

（十二）残疾人辅助器具补助。残疾人安装假肢、配置助听器的按照50%（不设起付线）补助，单次报销限额为：每具大腿假肢2000元，每具小腿假肢1000元，7周岁以下儿童每只助听器3500元。凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理补助，享受补助周期为五年。

（十三）大病保险待遇。居民大病保险的起付线为1.5万元，不设封顶线。超过起付线的合规医疗费用，大病保险基金分段累计报销，0-5万元报销60%、5-10万元报销70%、10-20万元报销75%、20万元以上报销85%。

（十四）居民生育补助。参保产妇住院分娩发生的生育医疗费用定额补助1200元。产妇在妊娠期或分娩期因并发症住院产生的医疗费用，按照同类别医院住院医疗保险待遇执行，但不再享受分娩定额补助。

（十五）就医管理。参保居民要持证（社会保障卡、有效身份证）就医，在医院直接结算。转诊和异地就医的，要按规定办理转诊和备案手续，不符合转诊规定和未办理备案手续的，将影响医保报销比例。未备案的也不能实现异地联网直接结算。

四、执行范围和期限

自2020年1月1日起，在全市范围内施行，有效期1年。