【解读】关于安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法的政策解读

一、起草背景

2019年3月15日，我局联合省财政厅印发《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》，对经查实的欺诈骗保案件举报人予以奖励。政策执行近两年来，全省发放举报奖励7万余元，调动群众参与基金监管工作积极性作用发挥不明显。为此，省医保局联合省财政厅对原实施办法进行了修订完善，经省医保局局长办公会审议通过后正式印发实施。

二、主要修订内容

一是修订了欺诈骗取医保基金行为相关内容。依据国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》，将原实施办法中的欺诈骗取医疗保障基金行为按照《条例》规定进行了修订，具体见文件。

二是缩短了办理期限。原举报奖励实施办法规定“医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见”，修订为15日。“对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因”，修订稿改为5个工作日。

三是提高了奖励标准。原实施办法规定“查实欺诈骗保金额5万以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元；查实欺诈骗保金额5万以下（不含）的，以精神奖励为主”。修订为：“查实欺诈骗保金额1000元以上（含本数，下同）1万元以下（不含本数，下同）的，给予500元奖励；1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；3万元以上5万元以下的，给予1000元奖励；5万元以上的，在奖励1000元的基础上按查实欺诈骗保金额的1％增加奖励金额，最高不超过10万元”，同时增加“举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元”和“欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，以精神奖励为主，可视情给予适当奖品”。

四是扩大了不适用范围。原办法规定“举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本办法”，为防止内部人员利用职务之便，套取举报奖励，修订稿修改为：“举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为，不适用本办法”。

本办法自印发之日正式实施，原安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）不再执行。

解读机关：省医保局

咨询处室：基金监管处

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