【解读】《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》政策解读

为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》要求，近日，省医保局联合省财政厅，结合我省实际，在广泛征求意见基础上，经合法性审查，制定出台了《安徽省违法违规使用医保基金举报奖励办法》（以下简称办法），于2023年4月1日起正式施行。现就《办法》主要内容解读如下。

一、出台的背景

安徽省医保局高度重视在医保基金监管领域发挥群众监督作用，2019年，按照国家医保局、财政部联合印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》要求，省医保局联合省财政厅印发《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》，正式在我省范围内实施欺诈骗取医保基金举报奖励。2021年3月25日，根据制度实施情况，我局联合省财政厅组织对试行版进行修订完善，印发《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法》。近期，国家医保局联合财政部对原版举报奖励办法进行了修订。为保持政策统一，省医保局联合省财政厅对照国家新版举报奖励办法，再次对我省举报奖励办法进行修订。  

二、主要内容及目的意义

《办法》共分六章，十五条。规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，同时也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。

（一）扩大范围、提高标准。

随着打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，更加隐蔽。为进一步调动群众举报积极性，强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，有效构建社会共治格局，《办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合我省实际情况，提升奖励标准，将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。明确计算方法，实施分段奖励。

（二）畅通渠道、优化流程。  

为方便群众举报，拓宽了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道，举报人可以根据自身实际，选择任何一种途径进行举报。在实际工作中，各级医保部门还制定了举报奖励受理规程，对举报线索实施全过程管理，并严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定进行处理。同时，还应按照《办法》相关规定简化流程、开辟便捷的奖励兑付渠道，最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。省医保局举报电话：0551-69021100 ； 举报网址：http://ybj.ah.gov.cn/gzhd/tsjb/index.html；信箱：安徽省合肥市祁门路1569号安徽省医保局基金监管处。

（三）严格保密、保障举报人权益。  

《办法》强调依法保护举报人合法权益，医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报，举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。

三、其他需要具体说明的问题

 （一）举报奖励的标准。

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。奖励具体标准为：

1.案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；

2.案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；

3.案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；

4.举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%；

5.最高奖励金额不超过20万元。

举例：如某举报人举报线索经查属实，涉及违法违规使用医保基金100万元，按规定可获得举报奖励资金为：10万*3%+40万*2%+50万*1%=1.6万元。

（二）举报人获得举报奖励的条件。

举报时须同时符合下列条件，才能获得举报奖励资金：

1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

5.其他依法依规应予奖励的必备条件。

举报人匿名举报但有领取奖励意愿的，在医保部门通知领取奖励后，及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，可以兑现奖励。

举报时有下列情形之一的，不予奖励：

1.举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

2.违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

3.医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

4.举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

5.举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

6.其他依法依规不予奖励的情形。

（三）举报奖励领取程序。

1.医疗保障行政部门制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》，根据举报人提供的联系方式，并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。（注：举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃）

2.举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起60日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求。

3.医疗保障行政部门在举报人身份确认后的5个工作日内，将奖励资金足额打入举报人指定账户。

举报人可通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账户信息、《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》等。委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表持所有举报人授权书办理确认手续。

（四）举报奖励资金来源

举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算，接受财政、审计等部门的监督检查。

解读机关：省医保局

咨询处室：基金监管处

联 系 人：戚志春

联系方式：0551-69029716