关于印发《辽宁省工伤保险服务协议机构管理暂行办法》的通知-【小竹财税平台】

各市人力资源社会保障局，沈抚示范区党建工作部，各有关单位：

现将《辽宁省工伤保险服务协议机构管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

辽宁省人力资源和社会保障厅

2025年2月8日

辽宁省工伤保险服务协议机构管理暂行办法

第一章总则

第一条为切实加强和规范我省工伤保险服务协议机构管理，确保工伤保险基金安全，更好地保障工伤职工就医、康复和辅助器具配置需求，维护工伤职工合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《辽宁省工伤保险实施办法》等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我省行政区域内工伤保险服务协议机构的申请与确定、协议履行与服务管理等工作。

第三条本办法所称工伤保险服务协议机构（以下简称“协议机构”），是指经各市社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）进行资格审核后，获得协议服务资格，并与经办机构签订服务协议，为工伤职工提供医疗、康复和辅助器具配置服务的机构。

第四条省级社会保险行政部门负责制定协议机构管理政策，统筹指导全省协议机构管理工作；省级经办机构负责制定并适时修订全省统一的工伤保险服务协议文本，适时组织开展全省范围检查、各市自查和省内联审互查等工作。

市级社会保险行政部门负责组织实施本区域内协议机构管理工作，在协议签订、履行、解除等环节对经办机构、协议机构进行监督；市级经办机构负责本区域内协议机构申请受理、资质评估、协议签订及协议机构日常管理和监督考核。具备专业知识和能力的县级经办机构，可以受市级经办机构委托，对协议机构进行日常管理和监督考核。

第五条省、市经办机构可建立专家库或依托同级劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家库资源，为协议机构评估、考核、费用审核、咨询培训等提供技术支撑，专家劳务费按照《辽宁省劳动能力鉴定费管理办法（试行）》执行。

第六条根据工作需要，有条件的地区也可探索建立第三方参与的联合考核评估机制，加强考核评估结果运用。

第二章申请条件

第七条市级经办机构要按照布局合理、方便就诊的原则，兼顾经办服务管理能力，科学把握协议机构数量和层级分布，适时发布增加协议机构意向公告。

第八条本省行政区域内，符合法定条件的医疗、康复、辅助器具配置机构均可申请成为工伤保险服务协议机构。协议机构按执业地与经办机构签订服务协议，全省互认共享。

第九条申请工伤保险医疗服务协议机构应当具备以下基本条件：

（一）取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，正式运营至少3个月；

（二）配备专（兼）职工伤保险管理人员，具有符合工伤保险协议管理要求的管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

（三）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、职业病防治等方面有专业技术优势；

（四）符合法律法规规定的其他条件，无违反社会保险相关政策行为。

第十条申请工伤保险康复服务协议机构应当具备以下基本条件：

（一）取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构，正式运营至少3个月;

（二）配备专(兼)职工伤保险管理人员，具有符合工伤保险协议管理要求的管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;

（三）具备康复医疗机构资质或综合医疗机构中具备康复专科；

（四）设有专门的康复病房、康复治疗室，有较为完善的康复器械和设备，有康复专业医师和经过专业培训的康复治疗师；

（五）具备为工伤职工提供良好康复服务的条件，在工伤康复方面有专业技术优势；

（六）符合法律法规规定的其他条件，无违反社会保险相关政策行为。

第十一条申请工伤保险辅助器具配置服务协议机构应当具备以下基本条件：

（一）具备独立法人资格，经相关部门批准成立，合法登记（注册），开展辅助器具配置服务及相关业务3个月以上；

（二）符合行业主管部门相关标准或市场监管部门许可的辅助器具适配营业范围；

（三）有固定的执业场所，业务用房功能齐全、布局合理。拥有必备的辅助器具制作设备和工具，配备必要的管理人员和信息系统；

（四）有从事辅助器具配置所需专业技术人员，能够提供《辽宁省工伤保险辅助器具配置目录》内的辅助器具配置服务；

（五）有符合工伤保险协议管理要求的设备和质量安全、财务会计、统计信息等管理制度；

（六）符合法律法规规定的其他条件，无违反社会保险相关政策行为。

第十二条各协议机构应具有符合工伤保险协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，并能按规定实现与省工伤保险信息系统有效对接，按要求传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。

第十三条医疗、康复和辅助器具配置机构有下列情形之一的，不得申请签订服务协议：

（一）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人员名单的；

（二）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请协议机构，被查实未满3年的；

（三）发生重大医疗及质量安全事件，未满3年的；

（四）因违法违规被解除或终止服务协议，未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（五）原协议机构因严重违法违规被解除或终止服务协议未满3年，同一法定代表人或投资主体又成立新机构的；

（六）不依法办理社会保险登记，或未按时足额缴纳社会保险费的；

（七）存在其他违法违规行为，不宜作为工伤保险服务协议机构的。

第三章资质确认

第十四条市级经办机构根据需求发布增加协议机构意向公告后，符合条件的服务机构可通过现场或网上方式提出纳入协议机构申请，申请材料如下。

（一）申请工伤保险医疗服务协议机构的，应提供以下材料：

1.《辽宁省工伤保险医疗服务协议机构申请表》（见附件1）；

2.营业执照（事业单位法人证书）、执业许可证、中医诊所备案证、等级证书、军队医疗机构为民服务许可证照等材料的复印件；

3.与工伤保险有关的医疗机构信息系统相关材料。

（二）申请工伤保险康复服务协议机构的，应提供以下材料：

1.《辽宁省工伤保险康复服务协议机构申请表》（见附件2）；

2.营业执照（事业单位法人证书）、执业许可证、中医诊所备案证、等级证书、军队医疗机构为民服务许可证照等材料的复印件；

3.与工伤保险有关的康复机构信息系统相关材料。

（三）申请工伤保险辅助器具配置服务协议机构的，应提供以下材料：

1.《辽宁省工伤保险辅助器具配置服务协议机构申请表》（见附件3）；

2.营业执照（事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书）、执业许可证、军队医疗机构为民服务许可证照等材料的复印件；

3.采购或销售产品公司的《医疗器械经营许可证》。

第十五条经办机构收到医疗、康复、辅助器具配置机构申请后，应当对申请材料是否齐全进行初步审核。申请材料齐全的，经办机构应及时受理，安排评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过1个月。申请材料不齐全的，应当自收到材料之日起5个工作日内一次性告知需要补充的材料，补充材料时间不计入评估期限。

第十六条经办机构组成评估工作组开展评估。评估工作组由专家库专家、社会保险行政部门、经办机构等人员组成，一般为7人以上单数，工作组成员与评估单位有利害关系的，应当回避。评估工作人员应当遵守评估工作纪律和廉洁保密规定，客观公正开展评估。

第十七条评估内容包括：

（一）核查医疗、康复、辅助器具配置机构相关资质；

（二）核查执业人员相关信息；

（三）核查与医疗、康复、辅助器具配置服务功能相适应的基础设施和仪器设备；

（四）核查与工伤保险政策对应的内部管理制度和财务制度，药品及耗材购销管理制度以及病历管理制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

（五）核查与工伤保险有关的医疗、康复、辅助器具配置机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查该单位社会保险参保缴费情况；

（七）核查医疗、康复机构医疗水平、治疗效果、患者满意度，辅助器具配置机构既往配置数量和满意度。

第十八条评估工作包括以下程序：

（一）现场检查。可对申请材料中涉及的软硬件情况进行现场核实。

（二）信息联查。主要通过卫健、市场监管、公安、司法部门及征信机构进行信息查询，核实情况。

（三）集中评估。评估工作组根据全省统一的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务协议机构资质评估评分表（见附件4、5、6），对申请机构打分，留存工作底稿和有关印证材料。

（四）结果确认。评估工作完成后，评估工作组应形成书面评估工作情况报告。评估结果根据申请机构得分情况确定，得分90分及以上的为合格。对评估合格的进行公示，接受社会监督，公示期为5个工作日；对评估不合格的，告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第四章协议签订

第十九条市级经办机构负责与资质评估合格的医疗、康复、辅助器具配置机构签订服务协议，并将协议机构名单及时报省级经办机构备案。

省级经办机构可随时抽查核验协议机构资质，定期在人力资源社会保障厅官方网站公布协议机构名单。

第二十条省级经办机构统一制定服务协议机构标牌具体标准。协议机构应当在显著位置悬挂服务协议机构标牌。服务协议终止或解除后，市级经办机构应当在10个工作日内收回服务协议机构标牌。

第二十一条协议机构名称、地址、所有制形式、经营性质、服务范围、法定代表人、医疗机构等级和银行账户等信息发生变化，应当在有关主管部门批准变更登记后30日内，向签约地经办机构申请变更（见附件7）。

协议机构出现以下信息变更情形之一，且影响评估结果的，市级经办机构应当重新组织评估：

（一）分立、合并、转让的；

（二）执业地址发生变化的；

（三）协议有关服务范围、信息化建设变化导致已约定的部分工伤保险服务无法继续开展的；

（四）医疗服务协议机构诊疗科目、类别、等级等信息变化的；

（五）其他影响评估结果的情形。

第二十二条协议机构违反协议约定，或被投诉举报发现有造假、瞒报等不符合规定情形的，经办机构应认真进行调查核实，情况属实的，根据协议约定约谈、限期整改、暂缓支付或不予支付、暂停或解除服务协议。

协议机构暂停、终止或解除医保协议的，应及时告知经办机构。

第二十三条经办机构暂停或解除服务协议的，应书面通知协议机构。暂停期间或解除协议后，产生的费用按照工伤保险非协议机构有关规定处理。

出现暂停或解除服务协议情形的，经办机构应向社会公布该协议机构相关信息，并与协议机构共同做好就医指引和服务指引，不得影响工伤职工就医。

第二十四条经办机构按照全省统一的考核事项及标准对协议机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行年度考核（见附件10、11），得分60分及以上的，考核结果为合格，原则上自动续签服务协议，双方应在当前年度12月31日前完成下一年度服务协议书面或网络签署工作；得分60分以下的，考核结果为不合格，终止服务协议，不再续签。

第二十五条因不可抗力等因素造成未及时续签服务协议的，原协议继续有效。国家和省有关政策或规定造成协议条款发生变化调整的，双方应签订补充协议。

市级经办机构于每年1月15日前或新增、续签、暂停、终止及解除协议15日内，向省级经办机构备案。

第二十六条协议机构与经办机构就协议签订、履行、变更和解除等发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级社会保险行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

第五章协议履行

第二十七条协议机构具有依法依规为参保人员提供医疗、康复、辅助器具配置服务后获得基金结算费用、对经办机构履约情况进行监督、对完善工伤保险政策提出意见建议等权利。

第二十八条协议机构应按照相关规定接入省工伤保险信息系统，按要求向省工伤保险信息系统传送相关信息，为工伤职工提供直接联网结算、待遇查询等服务。设立药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、辅助器具等基础数据库，按规定使用国家或省统一的编码实现联网结算。

第二十九条协议机构应遵守数据安全有关制度，采取措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密，不得以任何形式泄露用人单位和工伤职工就医信息。造成信息泄露的，按照《社会保险个人权益记录管理办法》等规定处理。

第三十条协议机构应配合经办机构查阅财务报表、会计账簿、凭证等财务相关资料，协议机构药品及耗材有相应的发票、随货同行单，进销存要全部通过系统记录，建立相应台账，账实相符。

第三十一条协议机构应当严格执行持社会保障卡实名就医、购药、康复和辅助器具配置的管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的服务，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、配置辅助器具。对于确实行动不便而由他人代开药等情形，协议机构应留存授权委托书，并通过定期往诊或视频连线等方式了解患者健康状况。

第三十二条协议机构应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目目录以及辅助器具配置标准及价格政策，优先配备使用目录内项目。坚持因伤施治、伤病分离原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，控制患者自费比例，降低用人单位及工伤职工自费负担。

协议机构应确保工伤保险基金符合规定支付范围；工伤职工要求提供工伤保险基金支付范围以外服务的，协议机构应当经参保职工或者其近亲属、用人单位同意并签字。

第三十三条工伤保险医疗（康复）服务协议机构应严格执行入（出）院标准，及时为符合入（出）院条件的工伤职工办理相关手续；工伤职工已达到出院标准但拒绝出院的，医疗（康复）服务协议机构应及时告知并将其转为自费治疗，同时将有关情况报告经办机构。不得以工伤保险结算支付政策为由拒收患者或为患者设置金额、天数等限制。

第三十四条辅助器具配置服务协议机构使用的材料及产品质量应符合国家相关标准或者行业标准，有国家授权的产品质量检测机构出具的质量合格检测报告。能够提供辅助器具配置、使用训练、维修等服务，并建立各项业务档案。

第三十五条协议机构要妥善处理工伤就医方面的举报投诉和社会监督反映的问题，为工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗待遇审核及疑难病例提供相关医学咨询、解释和指导，及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历、明细清单、发票存根联复印件等有关材料。

第三十六条协议机构应配合经办机构按需调取工伤职工现金结算或医保基金结算的工伤职工相关门诊住院病历、费用明细清单等信息，逐步减少窗口手工报销医疗费比例。

第六章经办管理

第三十七条经办机构应加强协议机构工伤保险政策、管理制度、操作流程的宣传培训，为协议机构提供政策咨询、查询及高效经办服务。

第三十八条经办机构应通过智能审核、实时监控、现场检查（见附件8）、定期或不定期稽查审核等方式，审核协议机构服务费用，发现存在违约问题的及时将违约处理通知书（见附件9）发至协议机构，并按协议约定按时足额向其拨付相关费用。协议机构可根据垫付费用额度，在规定经办时间内，向经办机构申报单月或多月工伤职工联网结算费用。经办机构收到费用结算申报后，应及时完成费用审核和拨付。申请结算费用时，协议机构需通过联网结算平台上传费用明细和电子病历等信息。

第三十九条经办机构在联网结算费用过程中发现协议机构存在违规行为的，应依据协议约定作出处理意见，说明违规问题并及时反馈给协议机构。协议机构对处理意见有异议的，可在收到处理意见规定期限内向经办机构提出复议，经办机构应及时受理，双方确认后再进行费用结算。逾期不说明的，经办机构可拒付有关费用。

第四十条经办机构可自行或委托第三方专业机构，按照全省统一的考核事项及标准对协议机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行年度考核（见附件10、11），并根据年度考核结果对质量保证金进行年终清算。年度考核项目内容、评分标准全省统一适时调整。

第七章监督管理

第四十一条社会保险行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查（见附件12、13）、第三方评价、聘请社会监督员等方式，对协议机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十二条经办机构发现协议机构违约行为，应及时按照协议进行处理，并通知协议机构。作出暂停、解除服务协议等处理时，要及时报告同级社会保险行政部门。

第四十三条社会保险行政部门发现协议机构存在违约情形的，应及时责令经办机构按照协议约定处理。涉嫌欺诈骗保等违法犯罪的，移交有关部门依法处理。

第八章附则

第四十四条本办法执行过程中，与国家、省新出台的政策规定不相符的，从其规定。

第四十五条本办法由辽宁省人力资源和社会保障厅负责解释。

第四十六条本办法自2025年1月1日起施行。

附件：

1.辽宁省工伤保险医疗服务协议机构申请表